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  • 药品不良反应/事件报告表
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    1、上报人信息:
    (初始报告人填写)姓名:
    联系电话:
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    2、患者基本信息:
    姓名:
    性别:
    年龄:
      联系电话:
    既往不良反应(有则详细描述,没有则填“无”)
    3、相关重要信息:
    吸烟:
    饮酒:
    过敏史:
    其他:(肝病史、肾病史、家族史)
    4、怀疑用药情况:
    批准文号:
    (如:国药准字xxxxxxxx)
    药品名称:
    批 号:
    (年份+月份+批次,如:20180101)
    用法用量(单次用量、用药频次):
    (根据个人用量如实填写)
    用药起止时间:
     - 
    治疗疾病名称:
    5、不良反应信息:
    不良反应过程描述及处理情况:
    (患者因何病用药,用药情况,用药时间,何时出现不良反应,采取何措施,不良反应事件结果等。尽量详细描述)
    停药/减量后不良反应是否减轻或消失
    不良反应与用药关联性
    6、其它信息:
    相关附件上传(病历书、药品说明书、药品外包装):
    7、备注:其他需要说明的情况:
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